Заявление о возмещении затрат на проезд

Начальнику ОПО ЦФО

ГУ МВД России по Кемеровской области

подполковнику внутренней службы Н.А. Михайленко

от (Фамилия)

Имя, Отчество

Индекс. Адрес проживания

Телефон

Пенсионное удостоверение №__

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВОЗМЕЩЕНИИИ РАСХОДОВ НА ПРОЕЗД

Прошу Вас выплатить денежную компенсацию расходов, связанных с оплатой проезда к месту санаторно-курортного лечения и оздоровительного отдыха и обратно в санаторий ____________________________________________________ мне и совместно со мной проживающему члену семьи

______________________________________________________________________

Приложение:

· билет, электронный билет установленной формы: железнодорожным транспортом/авиационным транспортом (ненужное зачеркнуть)

· билет, содержащий реквизиты, установленные правилами перевозок пассажиров при проезде автотранспортом общего пользования (кроме такси)

· посадочные талоны: в количестве ______ шт.

· чеки контрольно-кассовых машин при наличном расчете/подтверждение о совершении проведенной операции по оплате билета (ненужное зачеркнуть)

· отрывной талон к путевке с квитанции об оплате в ведомственном оздоровительном учреждении

· справка о пребывании в ведомственном оздоровительном учреждении, подписанная руководителем и заверенная печатью организации

· справка о стоимости проезда по кратчайшему (или беспересадочному) маршруту

· свидетельство о браке, справка о составе семьи (акт о совместном проживании, составленным участковым уполномоченным полиции или сотрудниками ЖЭУ)

«_______»______________ 20____г. Подпись заявителя

Документы приняты