Начальнику ОПО ЦФО
ГУ МВД России по Кемеровской области
подполковнику внутренней службы Н.А. Михайленко
от (Фамилия)
Имя, Отчество
Индекс. Адрес проживания
Телефон
Пенсионное удостоверение №__
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВОЗМЕЩЕНИИИ РАСХОДОВ НА ПРОЕЗД
Прошу Вас выплатить денежную компенсацию расходов, связанных с оплатой проезда к месту санаторно-курортного лечения и оздоровительного отдыха и обратно в санаторий ____________________________________________________ мне и совместно со мной проживающему члену семьи
______________________________________________________________________
Приложение:
· билет, электронный билет установленной формы: железнодорожным транспортом/авиационным транспортом (ненужное зачеркнуть)
· билет, содержащий реквизиты, установленные правилами перевозок пассажиров при проезде автотранспортом общего пользования (кроме такси)
· посадочные талоны: в количестве ______ шт.
· чеки контрольно-кассовых машин при наличном расчете/подтверждение о совершении проведенной операции по оплате билета (ненужное зачеркнуть)
· отрывной талон к путевке с квитанции об оплате в ведомственном оздоровительном учреждении
· справка о пребывании в ведомственном оздоровительном учреждении, подписанная руководителем и заверенная печатью организации
· справка о стоимости проезда по кратчайшему (или беспересадочному) маршруту
· свидетельство о браке, справка о составе семьи (акт о совместном проживании, составленным участковым уполномоченным полиции или сотрудниками ЖЭУ)
«_______»______________ 20____г. Подпись заявителя
Документы приняты
«_______»_____________20_____г. ФИО___________________ Подпись
